[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（c）-0150-04

[Abstract] Objective To pscuss the role of clinical pharmacists in treatment process for critical patients by the summary and analysis of pharmaceutical care on critical patients. Methods From January 2012 to April 2013， in Baoji People's Hospital， 100 critical patients in each clinical Intensive Care Unit more than 24 h were registered， and they were given whole course pharmaceutical care on symptoms， selection of drugs， the clinical efficacy of evaluation after treatment， adverse reaction monitoring， education， intervention measures and so on. Results The frequencies of drugs for carpovascular system， urinary system， anti-infection were high， and there were non-rational use of drugs appearance. Conclusion Clinical pharmacists only master the necessary theoretical knowledge of mepcine and pharmacy， they will establish certain clinical thinking ability in practice， strengthen the drug application ability， which can improve the quality of pharmaceutical care and the level of rational drug use.

[Key words] Clinical pharmacists； Critical patients； Pharmaceutical care； Pharmaceutical intervention

药学监护是以病人为中心的药学服务实践，临床药师在药物治疗过程中，负责病人与用药有关的各种需要并为之承担责任[1-2]。宝鸡人民医院（以下简称“我院”）已拓展药学监护工作几年时间，积累了肯定经验，通过实践证明药学监护对于病人和临床大夫均有非常大帮助，本文就临床药师对100例危重病人药学监护进行剖析、总结，以期为在临床药师能在未来的临床药学工作中更好地发挥用途提供帮助。

1 资料与办法

1.1 一般资料

选取宝鸡人民医院各科室重症监护室入住超越24 h的100例危重病人，其中男61例，女39例；年龄1～97岁，平均（71.03±11.09）岁，其中65岁以上的老年病人72例，占72%。排除监测48 h内死亡病人。

1.2 办法

临床药师每周参与医疗大查房时，对各临床科室危重病人进行登记，再通过医师工作站、PASS合理用药系统对病人的名字、性别、年龄、科室、住院号、诊断、过敏史等一般信息进行登记，对病人使用的药物、有关检查等治疗状况进行登记，然后再结合病人病情拓展药学监护工作。临床药师推行药学监护病人的诊断主要为：糖尿病肾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、上呼吸道感染、癌症、肾功能不全、心肌梗死、肺部感染、支气管炎、高血压、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、败血症、电解质紊乱、消化道出血、肝炎、低蛋白血症、胸膜炎等。临床药师对该100例危重病人进行药学监护的重点内容主要有：使用药物的使用方法和用量、病人的依从性、治疗后的临床成效、不好的反应的发生与有关实验室检查等。临床药师还要对护士对较特殊药物的给药办法与渠道；医师使用抗菌药物，特别是特殊用级抗菌药物的依据；多种药物间的相互用途；用药频次及合理性进行记录和剖析。

2 结果

2.1 临床药师药学监护内容

病人：药物使用方法用量、不好的反应及有关检查；护士：给药办法；大夫：用药依据；药物：相互用途。

2.2 用药类型和频次剖析

药学监护的100例病人使用药物共涉及17类147种，以心脑血管、泌尿、消化、中枢神经、呼吸、血液系统药物，调节电解质药物，抗感染药物，中药注射剂，抗肿瘤药与营养药物用类型或频次较高。

3 讨论 3.1 药学监护病人的特征

药学监护对象的主要为老年病人、癌症病人、肝肾功能不全病人及电解质紊乱病人等。老年病人常同时并存在几种疾病，又同时服用多种药物，而临床医师多为专科大夫，在非专科治疗用药物治疗方面存在着困惑及有待健全的问题。现在癌症发病率逐年高增，我院危重病人中癌症病人比率非常高，手术结合放化疗是癌症治疗的常规方法，但不好的反应大，病人身体状况是不是能承受，怎么样测评癌症治疗办法的合理性和提高病人的认可度，也值得临床药师的关注。

3.2 药学监护要素

3.2.1 提醒医师严格学会药品适应证，坚决杜绝无指征用药 临床药师在对病人进行药学监护的过程中发现，泮托拉唑钠用次数最多[3-5]，该药为质子泵抑制剂，通过特异性地用途于胃黏膜壁细胞，减少壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸的分泌。适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合性溃疡等引起的急性上消化道出血。但我院临床医师存在给予冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、梗阻性黄疸、肾功能不全、病毒性脑膜炎等疾病的病人，及饮食不佳或较为消瘦的病人使用该药的状况，药师提醒医师注意使用该药的适应证，以免因无指征用药致使不好的反应的发生。

3.2.2 指导护士根据规范操作配制药品 比如替考拉宁为糖肽类抗生素[6-8]，其配制过程与一般药物不同。药师在对病人进行药学监护过程中，有护士反映该药配制后有泡沫产生，通过对护士配制给药全过程的认知，临床药师告知护士，该药合法配制办法为：3 mL注射用水缓慢地注入含替考拉宁的瓶内，轻轻转动小瓶，直至粉末完全溶解，如有泡沫形成将瓶放置15 min，直至泡沫消失；将液体完全吸入注射器中，再加入到0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖与0.9%氯化钠复方注射液或腹膜透析液中。整个过程护士的动作应轻柔，以免因泡沫的形成延迟病人的输液治疗时间。

3.2.3 重视药物相互用途 如医师给予1例诊断为2型糖尿病肾病的病人门冬胰岛素30注射液（皮下注射）+格列美脲片（口服）。门冬胰岛素30注射液一种双时相（预混）人胰岛素[9-10]，其含有30%可溶性门冬胰岛素，与常规可溶性人胰岛素相比，这部分门冬胰岛素能飞速起效，因此可以在更接近用餐时（餐前0～10 min）给药；另外70%为精蛋白门冬胰岛素，其用途特征像中效人胰岛素，所以此药品既能够控制餐后高血糖，亦可以控制空腹时血糖。格列美脲是磺脲类促泌剂，是第三代的促泌剂，除去促进胰岛素分泌外，还有增敏的成效，可以增加机体对胰岛素的敏锐性。因为两药有哪些用途机制，两药联用，易引起低血糖。所以临床药师建议门冬胰岛素30注射液联合二甲双胍，降糖成效明显，低血糖反应明显降低。

3.2.4 关注药物不好的反应 临床药师对病人使用的抗菌药物应监测该类药物引起的腹泻及消化道出血现象，多种抗菌药物联合应用会抑制肠道正常菌群致菌群失调，并损伤肠黏膜屏障致使腹泻及消化道出血。几乎所有些抗生素均可诱发抗生素有关性腹泻，如头孢菌素类、喹诺酮类、酶抑制剂类、碳青霉烯等，药师应付使用上述各类药物的病人进行药学监护。抗肿瘤药物不好的反应尤为突出，顺铂对肾功能损害非常容易见到，可用利尿剂缓解，除此之外还易引起听力障碍，特别是儿童用此类药物时，要愈加关注此类不好的反应。蒽环类抗肿瘤药物表柔比星，容易见到不好的反应为骨髓抑制，较容易在临床被发现，但此类药物对心脏毒性也较大，不容易被发现，所以需要密切测试病人心电图。

3.2.5 指导病人选择正确的服药时间 对于伴有糖尿病的危重病人，易出现“三峰、两谷、夜间低”的现象，不少病人容易发生夜间低血糖，且不容易被知道，所以晚上胰岛素和口服药的用量应降低，假如用1日一次的长效胰岛素[11-13]，最好早上注射。

我院危重病人以老年病人和肿瘤病人较多。对于同意多种药物治疗的老年危重病人，用药品种多，较易发生药物相互用途而引起药物不好的反应，临床药师的指导尤为必要[14-16]。肿瘤病人所用药品常见不好的反应较重，临床药师需要配合医师在保证病人生命和生活水平的首要条件下，尽可能降低病人的痛苦；临床药师与医师借助大查房这一有利的时间一块参与病人的治疗，依据病人病情变化调整用药策略；尤其是对老年病人，依据其病理、生理特征，在经验用药的同时，进行微生物学检查，依据药物敏锐性试验结果，合理用抗菌药物；特别对安全范围小的药物，应严格监测其不好的反应，保障病人用药安全、有效。临床药师在对病人进行药学监护时，可与早地发现存在的或潜在的问题，如病人口服药物的使用方法用量、护士的给药渠道、医师使用药物的合理性与药物之间的相互用途等，以便准时与医护职员交流，提出建议和建议，付诸推行，获得成效，给病人更优的药品治疗策略[17-20]。 通过对100例病人进行药学监护，非常大程度上提升了临床药师的工作能力，更能准时发现病人治疗期间用药方面存在的问题，防止不好的反应的发生。因此，临床药师对病人推行全程的药学监护对促进临床合理用药、提升药物治疗成效、防止和减轻不好的反应的发生具备要紧意义。我院现在临床药师职员较少，并且参与临床大夫用药策略探讨阻力较大，自己能力和常识有限，对病人的药学监护还相对肤浅，在将来工作中，还需多总结，多学习。